医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，但总有个别医药机构或患者违规套取医保基金，非法占用他人的医保基金。如何监管好医保基金？乐清市医保局党组书记刘益鹏表示，该局自去年6月份入选省首批医保基金监管基层综合治理试点单位后，开展全覆盖、全方位、立体式的医保基金监督检查，确保医保基金安全高效运行。今年该局还将建设医保助企一体化服务平台，提升医保增值化服务，巩固“共富型”医保体系。

试点经验获国家局认可

去年以来，乐清市医保局以维护医保基金安全为首要责任，持续加大医保基金监管力度，对该市59家定点医疗机构、229家定点零售药店、10家长护险定点机构通过全覆盖检查、智能审核、飞检式检查、专项检查、大数据分析等方式开展体检式综合巡查。

“在巡查中发现很多问题，甚至有的问题比较隐蔽，比如已经纳入医保的手术刀头，有的医院将手术刀头违规反复多次计费，加重群众负担，属于重复收费，也发现了‘人死卡活’等问题。”，刘益鹏告诉记者，再隐蔽的违规行为也逃不出监管者的“火眼金睛”。去年该局对该市定点医药机构协议处理50起案件，行政处罚15起案件，行政罚款207万元，挽回医保基金损失超2000万元。同时该局开展“回头看”行动，对屡教不改，整改不到位的机构给予相应处罚。此外，引导医务人员自觉规范使用“处方笔”，推进行业自律。

作为省级试点单位，乐清市医保局通过试点运行，不断总结监管经验。该局拟定《乐清市医疗保障基金监管信用管理办法（试行）》等文件，加强机制建设；探索数智监管，强化数据采集、数据应用、数据反哺的能力；加强自查自纠，加快构建包容审慎柔性监管体系；完善部门间协同监管机制等，逐步形成可持续性、复制价值、多方认可的监管模式。该局还多次召开服务直通医保恳谈会，邀请定点医药（护理）机构、“两代表一委员”等，就包容审慎柔性监管赋能定点医药机构高质量发展展开主题研讨，以提升服务促进监管。据悉，该局相关经验做法3次被国家医保局《医保工作动态》刊发。

省心医保“增值服务”

“患者是弱势群体，我们医保部门要发挥监管职能，力所能及地帮助患者减轻就医负担，同时，在就诊、购药、结算等方面提供便利。”刘益鹏表示，该局推行的“省心医保”便民服务站、“早鸟服务”等措施深得百姓点赞。

据悉，该局高标准升级了“省心医保”增值服务，在全市25个乡镇街道、514个村社全覆盖铺设医保服务站（点），同时在57家合作银行网点和64家定点医药机构建设医保便民服务点，方便老百姓咨询及办理各种医保服务；该局医保基层服务站（柳市镇）获评首批“省级医疗保障基层服务示范点”，医保中心窗口获评首批温州市级医保服务示范点，大荆镇、虹桥镇、开发区“省心医保”便民服务站获乐清市级医保基层服务示范点。

实行“早鸟服务+周末预约办+延时服务+无午休服务”等增值性服务举措，开展医保入企培训等助企联企服务，累计为1500多家企业送政策、答疑惑。

今年该局还将建设医保助企一体化服务平台，整合省定医保办事事项、医保辅助办事功能、医保政策业务咨询、医保办事培训预约等内容。制作一张医保助企服务二维码，企业及职工通过二维码跳转到平台咨询办理医保事项。

形成“六重保障”体系

基本医疗保险是一项增进民生福祉、减轻人民群众就医负担、维护社会和谐稳定的重大民生保障工程，目前乐清市已形成了基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业补充保险、部门阳光化解、共富基金兜底等“六重医疗保障”体系，“共富型”医保体系不断巩固。

“困难群体是社会的短板，也是医保纾困兜底保障的重要群体。”刘益鹏表示，该市2023年全额资助困难人群参保1.37万人，享受医疗救助待遇14.59万人次，“共富基金”兜底化解困难群众高额医疗费用24.57万元。关注“一困一老一小一病一残”，儿童孤独症、癫痫、脑瘫、失代偿期肝硬化、帕金森病、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默病等老年人和儿童多发病种已纳入门诊特殊病种管理。“家庭药箱”为困难人员和残疾人提供免费代购、代送药品等服务，解决了特殊人群购药难和结算难问题。对于民政部门评定的困难群众，医疗费在4.9万元以上部分，由政府兜底，不让一个困难群众因病而失去医治的机会。

为助力老年友好型城市建设，加快建设“老有康养”社会体系，该局2023年扩面增效长期护理保险，长护险参保36.39万人，定点9家长护险护理机构，解决191名职工医保重度失能人员基本护理保障需求。